Passer d’une culture de l’ouverture à un minimum de fermeture et de fermeté requiert une importante évolution des mentalités.

L’opération commando, montée à l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis (93), par cinq hommes armés venus dans la nuit du lundi 9 Avril 2007 libérer un blessé placé en garde à vue a une nouvelle fois mis en lumière le problème de la sécurité en milieu hospitalier. D’autant que, quelques heurs plus tôt, une quarantaine de jeunes s’étaient livrés à une course-poursuite dans les couloirs de l’hôpital sud-francilien de Corbeil-Essonnes, sous les regards médusés du personnel et des patients.
«  Le phénomène de bande demeure exceptionnel. Cela fait deux ans que nous n’avons plus été confrontés à ce type d’incidents, mais cela peut nous arriver demain » , soupire Gérard Browne, conseiller pour la sécurité générale auprès du directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP). «  De tels débordements peuvent se produire n’importe où, n’importe quand !, estime pour sa part Patrick Pelloux, urgentiste à Saint-Antoine (Paris XIIe) et président de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf). Cette évolution sur le modèle des gangs est réelle. »
« Absence de rigueur dans la gestion des flux des personnes, absence totale de la moindre organistaion de contrôle des accès et des personnes », avait déjà diagnostiqué le commissaire William Besse, en charge de la violence en milieu hospitalier au sein de la Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (Dhos) jusqu’à une époque récente. Son successeur, la commissaire Fabienne Guerrieri, découvre avec un peu d’effarement l’ampleur de la tâche qui l’attend. «  L’hôpital a longtemps été considéré comme une église. L’idée n’était venue à personne de se protéger du monde extérieur. Il y a donc un véritable esprit sécuritaire à développer. » «  Il y a aussi un amont. La première violence, c’est celle de l’institution qui ne remplit pas sa mission, relève pour sa part Patrick Pelloux. Quand vous n’avez qu’un médecin à l’accueil, des brancards qui s’entassent, c’est rageant. Il faut mieux organiser l’accueil des urgences. En même temps, en cas d’agression, il faut prôner l’impunité zéro. »

Mieux organiser les flux de personnes

A Saint-Antoine, le personnel a ainsi découvert un trafic de drogue qui se déroulait dans l’enceinte même de l’hôpital. « N’importe qui peut entrer. Le B.A.-BA commence par une entrée munie de portes à code, s’insurge Patrick Pelloux. Si l’on veut sécuriser toutes les portes, il faut de l’argent. » L’enveloppe de 15 millions d’euros promise par le ministère de la Santé pour 2008 au titre du renforcement des moyens de sécurité ne la fait pas rêver. « Qui croit encore à ces effets d’annonce ? Il y a peut-être une enveloppe, mais elle est vide. » De fait, la plupart des dispositifs – notamment les moyens de vidéosurveillance – mis en place représentent un coût élevé.
Chaque hôpital de l’AP-HP est aujourd’hui doté d’un chef de sécurité, assisté d’un, voire de deux adjoints, dont la mission est de prévenir les incidents par l’organisation de patrouilles de surveillance ; à quoi s’ajoutent des dispositions de vidéosurveillance et de contrôle des accès. Aux urgences, où le risque est plus important qu’ailleurs, des agents sont présents. « Depuis un an, un système d’appel d’urgence et de péril imminent a été mis en place à Saint-Antoine (AP-HP). En cas d’alerte, la BAC débarque immédiatement. On l’a testé et ça marche », témoigne Patrick Pelloux. L’année dernière, l’AP-HP a néanmoins enregistré 2 504 atteintes aux biens et 297 atteintes aux personnes, soit 2 801 incidents. « Les chiffres sont stables en ce qui concerne les atteintes aux biens, commente Gérard Browne. En revanche, on observe une très forte croissance des menaces et des injures. » Trente-deux « atteintes aux personnes » ont entraîné une interruption temporaire de travail (ITT) de plus de huit jours. Encore Gérard Browne s’estime-t-il chanceux par rapport à la fréquentation des 38 hôpitaux qui dépendent de l’AP-HP. En 2006, ces derniers ont totalisé 4 millions de consultations et 1,1 million d’hospitalisations en court séjour. « Trois mille déclarations, cela ne représente pas grand-chose par rapport au va-et-vient permanent que connaissent nos hôpitaux, notamment des établissements comme Bichat ou Lariboisière . On ne s’en sort pas si mal, mais nous sommes conscients qu’il ne faut pas relâcher l’attention. »
Ne jamais relâcher son attention. Tous les établissements de l’AP-HP ont passé une convention avec la police en vue d’une plus grande rapidité d’intervention et d’une meilleure coopération entre ces deux univers. A ce jour, 470 protocoles ont déjà été signés, deux sont sur le bureau de Fabienne Guerrieri, à la Dhos, au ministère de la Santé. Sachant que 3 223 hôpitaux se partagent le territoire, la marge de progression reste importante… « Cela montre bien que tous les établissements sont loin d’adhérer à la culture sécuritaire », constate la commissaire. Il faudra du temps avant que ce type de partenariat puisse être étendu aux libéraux, programme initialement envisagé pour le second semestre 2007. « Je vais m’y atteler. Mon objectif est de généraliser tout cela. »

Informer et former les soignants

  Il s’agit aussi d’informer et de former les soignants afin de faire évoluer les mentalités. Au CHU de Montpellier, la sous-commission Violences, mise en place en Septembre 2004, est chargée d’étudier le phénomène et de faire des propositions à la direction. Une enquête réalisée pendant l’été 2008 à mis en évidence le défaut d’information du personnel. Aussi, la sous-commission s’est-elle attachée à l’élaboration d’une affichette décrivant «  la procédure à suivre pour obtenir un certificat, se faire soigner, déposer plainte », indique Emmanuel Margueritte, praticien hospitalier au CHU, ancien représentant de la Commission médicale d’établissement (CME) au sein de la sous-commission. Celle-ci sera distribuée à tous les services. «  Au congrès de médecine légale de Saint-Etienne où les résultats de l’enquête menée au CHU ont été présentés, la discussion a essentiellement porté sur le besoin d’informations des médecins » souligne le Dr Marguerritte. Nous plaidons pour que le service de médecine légale soit au centre de la prise en charge. Que ce soit pour l’établissement de certificats ou pour un suivi psychologique. » Les praticiens attendent également un plus grand soutien de la part de leur direction. Certaines ont pris le problème à bras-le-corps. « Depuis le début de l’année, vingt plaintes ont été déposées pour des baffes, une tentatives de strangulation…Systématiquement l’hôpital se porte partie civile, et la justice suit », se félicite le Dr Pelloux. «  Lorsqu’un de nos soignants est agressé, nous l’aidons à prendre rendez-vous pour un dépôt de plainte, et nous l’accompagnons, indique de son côté l’AP-HP. La direction des affaires juridiques prend ensuite le relais pour proposer un avocat. » L’Assistance publique a également décidé de mettre l’accent sur l’information de ses personnels. Depuis 2004, un livret a été réalisé à l’intention de ses cadres, des dépliants d’information sur le thème «  Vous êtes victime d’une agression » diffusés dans tous les services.
  Pour limiter la casse, il s’agit aussi d’enseigner aux personnels la manière de se comporter face à un patient agressif, revendicatif, et prêt à en venir aux mains. Prévenir la violence, gérer les écarts verbaux de ses patients, tordre le cou à l’agressivité d’un usager s’apprennent. « Chez nous, les gens sont demandeurs. Spécialement aux urgences », indique un de nos interlocuteurs au sein de l’hôpital Edouard-Herriot à Lyon. Et les formations se multiplient. Comptez 1 600 euros pour un module de formation continue consacré à l’art de « Gérer et prévenir l’agressivité et la violence à l’hôpital » (Fontainebleau). Pour ceux que les séminaires et autres stages rebutent, d’autres pistes se profilent. Ainsi, la compagnie Théâtre à la carte, spécialisée dans  «  la scénarisation des problèmes de l’entreprise », a-t-elle proposé aux soignants de l’hôpital Foch de s’investir dans la préparation d’une pièce de théâtre, écrite sur mesure, « Tensions, attention ». Reste que toutes ces formations demandent du temps est sont basées sur le volontariat.
En mai dernier, le ministère de la Santé indiquait que, dès 2008, un module spécifique serait intégré à la formation initiale des professionnels de santé pour les préparer à prévenir et à faire face aux situations de violence, ainsi que pour les aider à accompagner les (autres) victimes. Il sera introduit dans le chapitre « Former les professionnels de santé à l’éducation à la santé » du programme général de formation. De même, les présidents des conseils nationaux de formation médicale continue sont désormais invités à intégrer, dans leur programme annuel, la prévention et la gestion des situations de violence, tant pour les victimes qu’ils pourraient prendre en charge que pour les personnels soignants. Un programme qui n’est pas prêt d’être clos.

Alexandrine Civard-Racinais* pour le Panorama du Médecin, N°5078, 12 novembre 2008

**www.uneplumesurunmur.fr

Cinq mesures pour lutter contre les violences faites aux professionnels et dans les établissements de santé :

Le 11 mai 2007, le ministre de la Santé et des Solidarités Philippe Bas annonçait les cinq mesures suivantes :

1- Généraliser les partenariats entre établissements se santé et forces de l’ordre
Ceux-ci ont vocation à améliorer la coopération entre ces deux acteurs. Cela tant pour l’accueil et la prise en charge des personnels victimes qu’en cas d’intervention urgente de policiers au sein de l’hôpital.

2- Intégrer la sécurité dans chaque projet d’établissement.
Ce volet passe notamment par le renforcement et la publicité du règlement intérieur, en insistant sur les droits et devoirs de chacun.

3- Donner les moyens d’adapter les organisations et de renforcer les équipements de sécurité.
Pour 2008, un budget de 15 millions d’euros pourra ainsi être utilisé dans le cadre du protocole signé le 19 octobre 2006 par le gouvernement et cinq organisations syndicales de la fonction publique hospitalière. Ces moyens sont destinés à améliorer la sécurité, une meilleure gestion des entrées et sorties, l’aménagement ou la rénovation de bâtiments anciens…

4- Soutenir, accompagner et former les professionnels
Cet accompagnement est d’ordre psychologique, juridique, social et administratif pour les victimes. Un volet formation est également prévu.

5- Etendre le protocole de partenariat avec les forces de l’ordre à l’ensemble des professionnels de santé
De tels partenariats pourraient concerner les maisons médicales ou les centres des soins et prendre la forme de patrouilles de surveillance ou d’un dispositif d’alerte spécifique.